СНИЖЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СМЕРТНОСТИ ИЛИ МАНИПУЛЯЦИЯ СТАТИСТИКОЙ?

16 октября 2019 года в Москве прошла научно-практическая конференция «Достижение целевых показателей снижения смертности в рамках реализации майского Указа Президента Российской Федерации. МКБ-10 в судебно-медицинской и патологоанатомической практике».

Клевно Владимир Александрович, начальник ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», доктор медицинских наук, профессор открывает конференцию

Открывая мероприятие, начальник ГБУЗ МО «Бюро судебно-медицинской экспертизы», главный специалист по судебно-медицинской экспертизе Министерства здравоохранения Московской области, заведующий кафедрой судебной медицины ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, президент Ассоциации судебно-медицинских экспертов, д.м.н., профессор КЛЕВНО В. А. обозначил важность заявленной темы, сославшись в том числе на замечания премьер-министра Дмитрия Медведева, которые были высказаны им 14 октября текущего года на заседании президиума Совета при президенте по стратегическому развитию и нацпроектам. Премьер, в частности, выразил возмущение фактами манипулирования статистикой смертности и подгонкой показателей под нормативные акты. Если такие случаи будут обнаружены, то последуют весьма неприятные меры для руководителей регионов, предупредил Д. А. Медведев. «Вранье это необходимо прекращать!», ‒ бескомпромиссно потребовал он.

Профессор Клевно предложил участникам мероприятия попробовать разобраться в сложившейся ситуации, используя программу запланированной тематической научно-практической конференции.

С докладом выступает профессор Г. А. Александрова

Анализируя ситуацию с точки зрения корректности ведения статистического учета, начальник отдела медицинской статистики Департамента мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения МЗ РФ АЛЕКСАНДРОВА Г. А., обратила особое внимание на регулярные нарушения врачами правил МКБ-10 в части выбора первоначальной причины смерти.

По словам Александровой Г. А. документы, поступающие в таком виде, совершенно непригодны для статистической обработки. Этот «информационный брак» подлежит возврату для исправления и приведения в соответствие с правилами МКБ-10. В рамках своего доклада Александрова Г. А. ознакомила участников конференции с показателями смертности в 2017‒1208 гг. по Российской Федерации в целом и остановилась на некоторых региональных особенностях.

Заведующий кафедрой патологической анатомии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И Евдокимова Минздрава России, главный внештатный специалист патологоанатом Департамента здравоохранения г. Москва, главный специалист-эксперт по патологической анатомии Росздравнадзора по ЦФО РФ, вице-президент Российского общества патологоанатомов, д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ. ЗАЙРАТЬЯНЦ О. В. сфокусировал внимание участников конференции на причинах неквалифицированного использования правил МКБ-10, которые, по его мнению, во многом определяют существующие проблемы в оценке показателей смертности по контролируемым группам заболеваний.

С докладом выступает профессор О. В. Зайратьянц

С точки зрения профессора Зайратьянца О. В., излишняя «суета с рекомендациями» по кодированию и разночтения, возникающие от вольного выбора того или иного «авторитетного» источника, приводят не просто к досадным нестыковкам ‒ они ведут к полной дезориентации врачей. В результате получилось то, что получилось, и сегодня статистика обнаруживает абсурдные данные, например, когда в Свидетельствах о смерти 50-60-летних умерших граждан указывается основной диагноз: «от старости».

Докладчик привел данные отчетов РАНХиГС и ВШЭ, 2017 г., согласно которым, за четыре года «прочие причины» превысили 20% от всех причин смерти. А в цифровых эпикризах, по его словам, теперь можно увидеть довольно экзотические заголовки, которых в юридическом поле российского здравоохранения вообще нет, например, «осложнение основного диагноза» или «посмертный диагноз». Если так будет продолжаться, то патологоанатомы вынуждены будут констатировать расхождение диагнозов, заявил профессор Зайратьянц. Но при этом вице-президент Российского общества патологоанатомов указал на то, что патологоанатомы, в отличии от судебно-медицинских экспертов, зависимы от руководителей клиник. И в этой связи он пригласил внимательно отнестись к результатам опроса, проведенного еще в 2017 году, – уже тогда 64% врачей признали, что ощущают на себе и/или коллегах давление руководителей, направленное на минимизацию постановки некоторых диагнозов и причин смерти.

Дискуссия по методам достижения достоверных статистических данных продолжается несколько лет, проведено множество мероприятий, посвященных решению этой задачи. Выпущены коллегиально утвержденные единые рекомендации по применению правил МКБ-10, но этого все равно недостаточно для того, чтобы решить базовые проблемы, свидетельствует профессор Зайратьянц. Докладчик обозначил их в фокусе оценки квалификации врачей-клиницистов, патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов. Кроме того, он указал на проблемы дефицита кадров, материально-технического оснащения и задержки внедрения современных методов патологической диагностики. По мнению вице-президента Российского общества патологоанатомов, не следует недооценивать влияние экономических и административных факторов на формулировку диагноза и выбор причин смерти. К тому же он обратил внимание аудитории на уникальность отечественной практики в части подготовки статистики именно морфологами: по его данным, 60% статистики дают именно они, а не клиницисты. А, например, в США и Европе на долю морфологов приходится лишь 10 процентов диагнозов.

Признавая несоответствие статистических данных Росстата, органов ЗАГС, медицинских организаций МЗ РФ, ФМБА и других, докладчик считает, что причину все же следует искать в уровне подготовки специалистов. Сегодняшние результаты обусловлены отсутствием центров по обучению врачей работе по МКБ-10 и утратой возможности обучения студентов «науке о диагнозе», которая прежде существовала на последних курсах отечественных медицинских ВУЗов.

Оценивая уровень освоения врачами международной статистической классификации болезней десятого пересмотра, заместитель директора Института лидерства и управления здравоохранением ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России, д.м.н., профессор КАКОРИНА Е. П. согласилась с тем, что существующая в настоящий момент статистика непригодна к применению в качестве инструмента для принятия управленческих решений. Она анонсировала инновационные подходы Международной классификации болезней 11 пересмотра (МКБ-11) и привела оценку д-ра Роберта Якоба (Robert Jakob), руководителя группы ВОЗ по классификациям, терминологии и стандартам, который подчеркнул, что: «Ключевым принципом данного пересмотра было упрощение структуры кодов и электронного инструментария: таким образом, специалисты здравоохранения смогут более легким и исчерпывающим образом регистрировать различные болезни». Опираясь на опыт, полученный в результате тестирования МКБ-11 группой Какориной Е. П., она в числе прочего рассказала аудитории об обновленном взгляде на типологию болезней, которая будет представлена в МКБ-11.

С докладом выступает профессор Е. П. Какорина

Тему больных, умерших вне медицинский организаций, в своем выступлении подняла и главный внештатный кардиолог Министерства здравоохранения Московской области, д.м.н., профессор кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России ГЛЕЗЕР М. Г.

С докладом выступает профессор М. Г. Глезер

По сведениям главного внештатного кардиолога, МЗМО, среди регионов РФ по общей смертности Московская область занимает 27 место (было 33-е), по ССЗ с 23-го места она переместилась на 19-е. За прошлый год, по сравнению с 2017-м годом, врачам удалось сохранить 4856 жизней людей, страдающих заболеваниями системы кровообращения. А по сравнению с августом 2018 к августу 2019 года врачи сохранили 1234 жизней.

Однако при этом профессор Глезер отметила очень низкий уровень информированности населения о существующих возможностях кардиоцентров, что отражается в статистических данных самым удручающим образом. По ее словам, в некоторых городах зафиксировано 100% (!) умерших от БСК вне медицинских организаций. Вообще же число умерших от ИБС, в том числе вне медучреждений, составляет больше 50%, например, в Балашихе из 537 умерших 495 человек умерли вне медучреждений (это 92.2%); В Орехово-Зуево из 878 – 660 человек не добрались до больницы (это 75.2%); в Одинцовском г.о. из 564 – 451 человек не получил соответствующей помощи (это 80%). И это, как уточнила главный внештатный кардиолог Министерства здравоохранения Московской области, несмотря на наличие хорошо оснащенных сосудистых центров, обеспеченность которыми в регионе следует признать более чем удовлетворительной. Поэтому основной причиной она считает именно неправильную организацию медицинской помощи.

О новых подходах организации мониторинга целевых показателей участникам конференции рассказал заведующий отделом ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н. А. Семашко», д.м.н. ЧЕРКАСОВ С. Н. Свое выступление он начал с казалось бы риторического вопроса: «Зачем нам нужна статистика?», а затем пояснил, что это не столько риторический вопрос, сколько указание на нецелесообразность сбора огромного массива уже устаревших данных, которые ничем, кроме констатации фактов «вчерашнего дня» не являются.

С докладом выступает д.м.н. С. Н. Черкасов

По сведениям докладчика, при регистрации причины смерти ‒ при условии правильного и полного заполнения медицинских свидетельств ‒ в статистическую отчетность попадает всего лишь 10-15% реального объема информации. А в настоящее время ‒ вообще не более 5 процентов. При внедрении же в 2022 году МКБ-11, количество регистрируемой информации снизится до 2-3%, уверен Черкасов С. Н. О чем это свидетельствует? О том, что «мы принимаем решения на основании той ситуации, которой уже не существует, она уже изменилась», ‒ пояснил свою позицию докладчик. Чтобы разрубить этот «Гордиев узел», необходимо полностью поменять подход и перевести вектор внимания с констатации фактов на прогнозирование показателей здоровья населения, факторов риска и детерминант, заявил заведующий отделом ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н. А. Семашко».

Он поделился с участниками конференции информацией о новой программе выдачи медицинских свидетельств о смерти в электронном виде и рассказал о ее возможностях при организации мониторинга показателей смертности. Внедрение этой программы в субъекты Российской Федерации, по мнению Черкасова С. Н., способно в корне изменить ситуацию с получением достоверной информации о реальном состоянии здоровья нации.