ПУТИ СНИЖЕНИЯ СМЕРТНОСТИ ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА
6 зачетных единиц (кредитов)
Научно-практическая конференция «Пути снижения смертности от туберкулеза» аккредитована Координационным советом по развитию НМО и ФО при Минздраве РФ с присвоением 6 зачетных единиц (кредитов).
24 июня 2015 года на базе ГБУЗ МО МОНИКИ имени М. Ф. Владимирского прошла научно-практическая конференция, где были рассмотрены меры, направленные на реализацию Указа Президента Российской Федерации от 07.05.2012 № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» в части поиска путей снижения смертности от туберкулеза.
Инициатором проведения мероприятия стала Ассоциация СМЭ, пригласившая к участию специалистов по фтизиатрии, патологической анатомии и судебно-медицинской экспертизе. В работе конференции приняли участие более 261 человек, из них 27 фтизиатров, 18 патологоанатомов, 213 врачей ‒ судебно-медицинских экспертов.
Рис 1. В президиуме конференции К. Б. Герцев, заместитель министра здравоохранения Московской области, В. А. Клевно, начальник ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», президент Ассоциации судебно-медицинских экспертов
На конференции обсуждались вопросы текущей ситуации по туберкулёзу в рамках Московской области. Как отметил заместитель министра областного здравоохранения К. Б. Герцев, несмотря на коварство заболевания, которое, казалось бы, невозможно обуздать приказами сверху, туберкулез, тем не менее, можно взять под жесткий контроль. Для этого необходимо мобилизовать специалистов, обеспечив им доступ к новой информации и подняв уровень их профессиональной подготовки до адекватно соответствующего реальному положению дел.
Как пояснил главный специалист по фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения Московской области д.м.н., заслуженный врач РФ, директор НИИ фтизиопульмонологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова С. В. Смердин, сейчас наблюдается негативная фаза патоморфоза туберкулеза, которая характеризуется стабилизаций и даже снижением основных эпидемиологических показателей, однако это происходит наряду с увеличением доли лекарственно устойчивых форм заболевания и дальнейшим развитием эпидемии ВИЧ-инфекции. В этой ситуации формулировка диагноза при туберкулезе и ассоциированных с ним заболеваний, а также при их сочетании, представляет собой весьма непростую задачу.
Еще более отчетливо проявления негативного патоморфоза туберкулеза выявляются на судебно-медицинском материале, ‒ подчеркнул главный специалист по судебно-медицинской экспертизе Министерства здравоохранения Московской области В. А. Клевно. При этом заметную долю умерших от туберкулеза составляют те, о заболевании которых при жизни противотуберкулезной службе известно не было. И в этой связи врачам судебно-медицинским экспертам необходимо существенно расширить имеющиеся представления о факторах формирования новых групп больных, имеющих поражение несколькими инфекциями одновременно, что уже сегодня определяет и, видимо, будет в дальнейшем определять проблемную часть больных туберкулезом, как в клиническом, так и эпидемиологическом планах. А с учетом актуальной фазы негативного патоморфоза болезни необходимо расширить и существующий подход экспертов к принципам построения судебно-медицинского диагноза при туберкулезе.
Рис 2.° C. А. Кучук, заместитель начальника ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» по организационно-методической работе
Приводя показатели смерти от туберкулёза по данным бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области, заместитель начальника ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» по организационно-методической работе С. А. Кучук рассказал о ряде проблем, выявленных в процессе их мониторинга. В частности, он указал на высокий процент расхождений судебно-медицинского и клинического диагнозов при смерти больного в стационаре от туберкулеза (смерть в непрофильном отделении).
По данным Бюро, за весь период 2014 года в стационарах Московской области зарегистрировано 12 смертельных случаев от туберкулеза, направленных на судебно-медицинское исследование. Из них расхождение судебно-медицинского и клинического диагнозов выявлено в 8 случаях (66,7%). При этом первая категория расхождения установлена в трех случаях, вторая – в четырех, и один случай отнесен к третьей категории расхождения. В I квартале 2015 года из четырех случаев расхождение установлено в трех.
В нашем Бюро, подчеркнул докладчик, проводится большая работа по формированию достоверных статистических данных причин смерти и показателей смертности, в том числе, и при смерти от туберкулеза.
Заместитель главного врача ГБУЗ МО «МОПТД» по клинико-экспертной работе О. Б. Сергиенко, опираясь на данные ГБУЗ МО «Московский областной противотуберкулезный диспансер», в свою очередь, констатировала, что формирование группы больных, имеющих поражение несколькими инфекциями одновременно, и учитывая выход на свободу больных туберкулезом из пенитенциарных заведений, с неизбежностью будет определять формирование общего эпидемиологического фона. Она напомнила, что ВОЗ объявил туберкулез проблемой всемирной опасности вследствие массового поражения населения МБТ в виде латентной формы. ВИЧ-инфекция способствует развитию туберкулеза, вирусные гепатиты с гемоконтактным путем передачи и преимущественно хроническим течением (ХВГ) также характеризуются широким распространением среди населения. Поэтому при выборе приоритетов по оценке основных показателей выполнения целевых программ, по словам специалиста, на этой угрозе следует фокусировать особое внимание.
Нередко туберкулез, особенно «внелегочных» локализаций, рассматривается в соответствии с устаревшими классификациями ВИЧ-инфекции как критерий иммунодефицита. На основании этого до настоящего времени некоторые специалисты относят туберкулез к группе оппортунистических инфекций, правильно ли это? Так поставила вопрос руководитель Центра противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией Минздрава России О. П. Фролова.
Основной акцент участники конференции сделали на проблеме построения диагноза при туберкулезе, ВИЧ-инфекции и при ко-инфекции ВИЧ/туберкулез, что в условиях негативного патоморфоза приобретает все большее значение и вызывает серьезную озабоченность как фтизиатров, так и смежных со фтизиатрией специалистов. Для полного взаимопонимания необходимо выработать единый медицинский подход к определению базисных понятий, отвечающих сегодняшним реалиям, к такому выводу пришли участники конференции и решили сосредоточить свое внимание именно на этих вопросах.
Рис. 3. Ю. Р. Зюзя, заведующая централизованным патологоанатомическим отделением Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом
Учитывая актуальность проблемы, заведующая централизованным патологоанатомическим отделением Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом Ю. Р. Зюзя специально для участников этой конференции подготовила лекцию, в которой представила алгоритм построения диагноза при ко-инфекции ВИЧ/туберкулез. «Патоморфологическая диагностика основных форм туберкулеза с формированием патологоанатомического диагноза. ВИЧ-ассоциированный туберкулез» (Лекция опубликована на сайте Ассоциации СМЭ и доступна каждому заинтересованному специалисту).
Собравшиеся высоко оценили не только тему, структуру материала и форму его подачи, но и, что самое ценное, – возможность использовать его в ежедневной практике в качестве «настольного пособия», изложенного в формате предельно четких инструкций.
О результатах тематической проверки актов судебно-медицинского исследования трупов и заключений эксперта в случаях смерти от туберкулеза и ВИЧ-инфекции рассказал врач организационно-методического отдела ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» О. В. Лысенко. Анализируя ситуацию, он пришел к выводу о том, что необходимо организовать специальный курс обучения для судмедэкспертов, в котором были бы отражены изменения, связанные с негативной фазой патоморфоза туберкулеза, и определен четкий алгоритм действий при построении корректного диагноза.
Врач ‒ судебно-медицинский эксперт Ногинского районного судебно-медицинского отделения ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» С. В. Раснюк представил данные по оценке смертности от туберкулеза и ВИЧ-инфекции в общей структуре ненасильственной смерти в Ногинском районном судебно-медицинском отделении.
Заведующие СМО А. В. Максимов (Жуковский), С. А. Жулин (Красногорск) и М. А. Кислов (Лосино-Петровский) единодушно отметили, что в формирующихся условиях судмедэкспертам просто необходимо уверенное владение алгоритмами построения диагноза в случае смерти больного туберкулезом. В этой связи каждый из врачей подчеркнул, что в их практике туберкулез, является случаем нечастым, но почти всегда неожиданным (!). А с учетом усложнения патологии туберкулеза и ассоциированных с ним заболеваний, многие вопросы для судмедэксперта остаются открытыми при формулировании окончательного судебно-медицинского диагноза. Но, имея возможность получить актуальный материал и развернутые комментарии такого компетентного специалиста как Юлия Рашидовна Зюзя, можно в ходе одной лекции не просто увидеть весь спектр произошедших изменений, но и получить полноценное пособие для дальнейшей практической деятельности.
Рис. 4. Н. В. Антонова, главный врач ГБУЗ МО «Московский областной противотуберкулезный диспансер»
Обращаясь к участникам конференции, главный врач ГБУЗ МО «Московский областной противотуберкулезный диспансер» Н. В. Антонова дала объективную оценку нынешней ситуации и призвала всех врачей работать с постоянным (!) использованием специальных средств индивидуальной защиты.
В частности, этот призыв она адресовала врачам судебно-медицинским экспертам, которые в своей ежедневной практике имеют высокий риск неожиданного столкновения с инфекцией. По ее сведениям, в структуре новых случаев инфицирования туберкулезом почти 5% приходится на долю судмедэкспертов.
Строго придерживаться правил самозащиты – вот что должно стать непреложным правилом при работе с неизвестным секционным материалом, заключила Наталья Антонова, одновременно предложив помощь диспансера в получении комплектов специальных средств индивидуальной защиты всем заинтересованным участникам конференции.
Пресс-служба Бюро СМЭ
6 зачетных единиц (кредитов)
