19 июня 2019 года на базе ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского под эгидой Ассоциации судебно-медицинских экспертов и в соответствии с распоряжением Министерства здравоохранения Московской области прошла научно-практическая конференция «Сопоставление заключительного клинического и судебно-медицинского / патологоанатомического диагнозов – ключ к повышению качества оказания медицинской помощи и снижению показателей смертности в рамках реализации майского Указа Президента России».
Начальник ГБУЗ МО «Бюро судебно-медицинской экспертизы», главный специалист по судебно-медицинской экспертизе Министерства здравоохранения Московской области, заведующий кафедрой судебной медицины ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, президент Ассоциации судебно-медицинских экспертов, д.м.н., профессор КЛЕВНО В. А., открывая конференцию, обозначил актуальность рассматриваемой проблемы и подчеркнул, что эксперты давно обеспокоены большим процентом расхождения клинических и судебно-медицинских диагнозов, и хотели бы разобраться в истинных причинах такого положения вещей.
Открывает конференцию профессор В. А. Клевно
Для участия в конференции помимо представителей Министерства здравоохранения МО, сообщества судебно-медицинских врачей и патологоанатомов собрались врачи-клиницисты, а также главные врачи медицинских организаций региона. Участники получили возможность детально рассмотреть «болевые точки» проблемы расхождения клинического и судебно-медицинского диагнозов, в том числе в ракурсе ключевых юридических аспектов.
Дело в том, что, начиная с 2017 года, – когда СК РФ отчитался об усилении работы по расследованию врачебных ошибок, сообщив о том, что за год было заведено более 1,7 тыс. уголовных дел против медиков – ситуация начала заметно обостряться. В 2018 году следственные органы возбудили уже более 2,2 тысячи уголовных дел, связанных с врачебными ошибками, а это примерно на 24% больше, чем в 2017 году. Тенденция очевидна.
Крупный отечественный ученый Л. В. КАКТУРСКИЙ (научный руководитель ФГБНУ «НИИ морфологии человека» член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, президент Российского общества патологоанатомов) в своем докладе «Клинико-анатомические сопоставления в оценке качества медицинской помощи», подготовленном совместно с О. В. Зайратьянцем (д.м.н., профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И Евдокимова Минздрава России, Заслуженный врач РФ, главный внештатный патологоанатом Департамента здравоохранения г. Москвы, главный специалист-эксперт по патологической анатомии Росздравнадзора по ЦФО РФ, председатель Московского и вице-президент Российского общества патологоанатомов), обратил внимание собравшихся на отсутствие официального правового статуса понятия «врачебная ошибка». Неоднозначность трактовок всегда порождает много проблем, поэтому важно иметь четкое определение по каждому из аспектов «врачебной ошибки» – клинического, патологоанатомического и юридического.
С докладом выступает член-корреспондент РАН, профессор Л. В. Кактурский
Докладчик напомнил коллегам о том, что новую форму анализа врачебных ошибок в отечественной медицине создал Н. И. Пирогов, назвав клинико-анатомические сопоставления «покаянными» разборами деятельности клиник. При этом, Л. В. Кактурский уточнил, что в соответствии с традициям отечественной медицины, врачебную ошибку следует рассматривать как добросовестное заблуждение врача по объективным или субъективным причинам без умысла причинения вреда больному. В этой связи проф. Кактурский, как президент Российского общества патологоанатомов, упомянул о решении XI Пленума Российского общества патологоанатомов, которое прошло в начале июня 2019 года в Саратове, где указано на неправомочность отнесения врачебных ошибок к категории должностных правонарушений, требующих административного или уголовного рассмотрения. Высказав свое мнение, что врачебные ошибки следует четко отличать от должностных правонарушений, халатности и других противоправных действий медицинских работников. Для урегулирования этих вопросов необходимо разработать и узаконить юридическое определение «врачебных ошибок», так же, как и понятие «дефект оказания медицинской и помощи».
Докладчик предостерег коллег от отождествления врачебных ошибок и ятрогений, поскольку последние подразумевают неблагоприятные последствия действий (или бездействий) медицинских работников и необязательно связаны с врачебными ошибками. В отличие от врачебных ошибок, определенная часть ятрогений может быть отнесена к категории медицинских правонарушений. Серьезной проблемой, отражающейся на результатах клинико-анатомических сопоставлений, профессор Кактурский считает штрафные санкции, которые Фонд обязательного медицинского страхования применяет в случаях расхождения посмертного клинического и патологоанатомического диагнозов. Выступая за отмену действующих штрафных санкций, он указал на порочность сложившейся практики, поясняя, что клиники манипулируют данными ради уклонения от штрафов. Это приводит к разного рода последствиям, в том числе – искажению статистики. Помимо этого, докладчик сообщил о завершении дискуссии, касающейся недопустимости возложения на врача-патологоанатома экспертных функций. В соответствии с Приказом МЗ РФ 354 от 06.06.2013, на патологоанатомов возлагается только установление факта расхождения диагнозов. Установление же причин расхождения диагнозов должно передаваться на усмотрение клинико-анатомических комиссий медицинских организаций.
Результаты сопоставления заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов по данным ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» в 2018 году коллегам представил А. В. МАКСИМОВ (к.м.н., заместитель начальника по организационно-методической работе ГБУЗ МО «Бюро судебно-медицинской экспертизы», доцент кафедры судебной медицины ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского). Он, оперируя данными, полученными за предыдущий год, подчеркнул, что этот анализ является объективной оценкой качества работы медицинских организаций. В то же время докладчик акцентировал внимание, что руководители медицинских организаций проявляют низкую активность в организации и проведении клинико-анатомических конференций с разбором случаев расхождений диагнозов, в связи с этим отсутствуют конкретные меры по устранению недостатков в оказании медицинской помощи населению Московской области.
С докладом выступает к.м.н. А. В. Максимов
О том, как осуществляется контроль за проведением клинико-анатомических конференций в медицинских организациях рассказала руководитель Управления координации деятельности медицинских и фармацевтических организаций Министерства здравоохранения Московской области № 7 Л. В. ВОЛОШИНА. В частности, она уточнила, что за предыдущий год было выявлено 146 случаев расхождения диагнозов. Больше всего несовпадений диагнозов оказалось в Клину, Долгопрудном и Химках. В докладе руководителя Управления были приведены причины расхождения диагнозов и указано на принятые меры.
С докладом выступает руководитель Управления координации деятельности медицинских и фармацевтических организаций Министерства здравоохранения Московской области № 7 Л. В. Волошина
О проведении клинико-анатомических конференций в медицинской организации Московской области на примере ГАУЗ МО «Химкинская ЦКБ» доложил ее главный врач, д.м.н. В. А. МИРЗОНОВ. Он подчеркнул важность взаимодействия клиницистов и врачей- судебно-медицинских экспертов, признавая бесспорность их огромной роли в обеспечении качества лечебной, диагностической и образовательной работы, выявлении дефектов оказания медицинской помощи.
С докладом выступает д.м.н. В. А. Мирзонов
Результаты анализа причин расхождения заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов в медицинских организациях Управления координации деятельности медицинских и фармацевтических организаций Министерства здравоохранения Московской области № 3 рассмотрел к.м.н. М. Л. АРЕФЬЕВ,заведующий Люберецким судебно-медицинским отделением ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», главный внештатный специалист по судебно-медицинской экспертизе в Управлении координации деятельности медицинских и фармацевтических организаций Министерства здравоохранения Московской области № 3.
Заведующий Клинским судебно-медицинским отделением ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» А. А. БРУСОВ представил особенности структуры расхождений диагнозов в крупном районном судебно-медицинском отделении на примере Клинского судебно-медицинского отделения ГБУЗ МО «Бюро СМЭ».
С. А. ЖУЛИН, заведующий танатологическим отделом № 4 ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», рассказал участникам конференции о принципах проведения внутреннего контроля качества сопоставления заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов в ГБУЗ МО «Бюро СМЭ». Из доклада следовало, что в региональном бюро осуществляется трехуровневая форма внутреннего контроля качества судебно-медицинских экспертиз в случаях смертельных исходов в стационарах медицинских организаций, позволяющая выявлять нарушения при производстве судебно-медицинских экспертиз, устанавливать причины их возникновения, предлагать управленческие мероприятия, направленные на предупреждение возникновения нарушений в экспертной деятельности.
Н. В. ТАРАСОВА, к.м.н., врач – судебно-медицинский эксперт организационно-методического отдела ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», ассистент кафедры судебной медицины ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, в своем выступлении отразила результаты анализа дефектов оказания медицинской помощи, выявляемых при сопоставлении заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов в ГБУЗ МО «Бюро СМЭ».
Выслушав все доклады коллег, Л. В. Кактурский обратил внимание на преимущество судебно-медицинских экспертов перед патологоанатомами, которое, по его словам, заключается в полной независимости экспертных учреждений от администрации медицинских организаций, что позволяет им оперировать реальными показателями, которые соответствуют данным мировой статистики по расхождениям диагнозов. Он пояснил, что цифры в разных странах колеблются примерно в одинаковом диапазоне – за наблюдаемые периоды доля расхождений диагнозов составляет 10‒12%. Если эти показатели оказываются ниже мировых, то следует задуматься о возможных искажениях и манипуляциях статистическими данными. Президент Российского общества патологоанатомов признался, что патологоанатомы хотели бы обрести такой же уровень самостоятельности, как судебно-медицинские эксперты: «мы должны уровняться, это стратегическая задача! И я удовлетворен вашими результатами»,— заключил он, обращаясь к руководителю Бюро СМЭ Клевно В. А.
Подводя итог конференции, В. А. Клевно пригласил сообщество патологоанатомов приступить к совместной работе по совершенствованию законодательного регулирования важных для обеих служб вопросов и начать разработку проектов необходимых нормативных документов, в том числе правил по сопоставлению диагнозов и написанию соответствующих методических рекомендации.
В рамках научно-практической конференции прошла торжественная церемония награждения работников ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» наградами, приуроченных к празднованию Дня медицинского работника.
*Конференция включена в план учебных мероприятий Ассоциации СМЭ на 2018 год и аккредитована Координационным советом по развитию НМО Минздрава РФ с присвоением 6 зачетных единиц (кредитов) https://www.youtube.com/watch?v=u0LTzoztxaE
Пресс-служба Ассоциации СМЭ
«ПОКАЯННЫЕ» РАЗБОРЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КЛИНИК. НАБЛЮДЕНИЯ СУДМЕДЭКСПЕРТОВ
